技能大赛临床思维2

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患者男性，68 岁，因 “突发喘憋 2 小时” 就诊。既往高血压病史 15 年，长期口服氨氯地平，血压控制欠佳。查体:T36.6℃，P110 次 / 分，R28 次 / 分，BP165/102mmHg，端坐呼吸，口唇发绀，双肺底可闻广泛湿性啰音，无明显哮鸣音，心率 110 次 / 分，律齐，无杂音，双下肢轻度水肿。胸片提示肺门蝴蝶样渗出影，BNP 2800pg/mL。该患者呼吸困难最可能的病因是

患者女性，72 岁，家属发现呼之不应 1 小时送入急诊。既往 2 型糖尿病 12 年，口服格列齐特，早餐进食少。查体:T36.4℃，P106 次 / 分，R18 次 / 分，BP92/60mmHg，昏迷，皮肤湿冷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，病理征阴性。接诊首要快速鉴别检查是

患者男性，56 岁，劳累后胸骨后压榨样疼痛 30 分钟，伴大汗，疼痛向左肩及左上肢内侧放射。查体:T36.5℃，P94 次 / 分，R20 次 / 分，BP140/90mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，无杂音。心电图 V2-V5 导联 ST 段弓背向上抬高 0.2~0.4mV，肌钙蛋白 I 0.08ng/mL（参考<0.04）。以下处理不正确的是

A. 卧床休息，鼻导管吸氧

B. 持续心电监护，复查肌钙蛋白

C. 嘱患者自行步行前往放射科完善胸部 CT

D. 嚼服阿司匹林 300mg（无禁忌前提下）

E. 紧急联系转诊上级医院胸痛中心

患者男性，40 岁，持续性上腹部剧痛 6 小时，饱餐后发病，腹痛迅速扩散至全腹。查体:T37.8℃，P112 次 / 分，R24 次 / 分，BP100/64mmHg，板状腹，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。立位腹部平片:膈下游离气体。最可能诊断为

患者男性，32 岁，车祸撞击腹部半小时急诊。查体:T36.2℃，P122 次 / 分，R26 次 / 分，BP80/50mmHg，面色苍白，四肢湿冷，腹部压痛，移动性浊音阳性，血红蛋白 74g/L。该休克分型为

患者女性，45 岁，间断心悸半年，活动后明显，无胸痛晕厥。查体:生命体征平稳，心肺查体阴性。心电图:提前出现宽大畸形 QRS 波群，时限>0.12s，其前无 P 波，代偿间歇完全。该心律失常诊断

患者男性，66 岁，长期吸烟 40 年，20 支 / 日，反复咳嗽咳痰 10 年。本次咳嗽加重伴间断痰中带血丝 2 周，近 2 个月体重下降 5kg，无发热盗汗。查体:T36.7℃，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗。胸部 CT:右肺上叶 2.8cm 分叶状结节，伴毛刺征。首先需要优先排除的疾病

患者女性，28 岁，进食海鲜 15 分钟后出现全身瘙痒、大片风团，自觉胸闷、咽喉发紧。查体:T36.6℃，P116 次 / 分，R24 次 / 分，BP90/58mmHg，双肺听诊可闻及少许哮鸣音。首要急救处理措施

患儿男性，7 岁，反复喘息发作 3 年，秋冬受凉易诱发。本次咳嗽喘息 1 天。查体:T36.9℃，呼吸稍促，双肺广泛呼气相哮鸣音，呼气延长。肺功能提示支气管舒张试验阳性。确诊儿童支气管哮喘，长期控制首选药物是

患者男性，36 岁，反复上腹部隐痛 2 年，空腹痛、夜间痛明显，进食后疼痛可缓解。查体:上腹轻度压痛，无反跳痛。碳 13 呼气试验阳性。最可能诊断

患者男性，48 岁，排成形黑便 3 天，每日 2 次，伴乏力头晕，无呕血。查体:T36.5℃，P96 次 / 分，BP105/68mmHg。血常规 Hb102g/L。上消化道出血，估计出血量约

患者女性，65 岁，晨起做家务时突发右侧肢体偏瘫、言语含糊，神志清楚。既往高血压病史 8 年。查体:BP162/95mmHg，右侧肢体肌力 3 级，右侧巴氏征阳性。急诊首选检查项目

患者男性，52 岁，持续压榨样胸痛 2 小时，伴大汗恶心。查体:BP138/86mmHg，心率 98 次 / 分。心电图 V1-V4 导联 ST 段弓背向上抬高，肌钙蛋白 I 0.12ng/mL。诊断急性 ST 段抬高型心肌梗死，核心处理原则正确的是

A. 口服布洛芬止痛

B. 尽快启动心肌再灌注治疗

C. 鼓励下床活动减少血栓

D. 快速大量静脉补液扩容

E. 肌注地西泮镇静作为首要措施

患者男性，24 岁，自服有机磷农药半小时急诊。查体:T36.3℃，P54 次 / 分，R22 次 / 分，BP94/62mmHg，恶心呕吐，流涎，双侧瞳孔针尖样缩小，全身多汗，双肺湿性啰音。该中毒类型

患者男性，42 岁，体检反复发现蛋白尿、镜下血尿 18 个月，间断双下肢轻度水肿，血压波动 145~155/90~98mmHg。尿常规:蛋白（+），红细胞 8~12/HP。肾功能肌酐 124μmol/L。最可能诊断

患者女性，34 岁，乏力、面色苍白 2 月。查体:睑结膜苍白。血常规 Hb72g/L，MCV72fl，MCHC295g/L，血清铁 6.2μmol/L（参考 9~27）。该贫血分型

患者女性，38 岁，心慌多汗、怕热多食，体重 3 个月下降 6kg。查体:甲状腺 Ⅱ 度弥漫肿大，质软，可闻及血管杂音。甲功:TSH<0.01mIU/L，FT3、FT4 明显升高。首选筛查项目为

患者男性，50 岁，多饮、多食、多尿伴体重下降 1 月。空腹指尖血糖 7.8mmol/L，无酮症。下列说法正确的是

A. 单次空腹血糖升高即可确诊糖尿病

B. 复测空腹静脉血糖或完善 OGTT 明确诊断

C. 直接启动胰岛素皮下注射治疗

D. 无需检测糖化血红蛋白

E. 严格限制每日饮水量

患者女性，46 岁，进食油腻晚餐后 2 小时出现右上腹绞痛，疼痛向右肩背部放射。查体:T37.9℃，右上腹压痛，Murphy 征阳性，血常规 WBC11.6×10^9/L，腹部超声:胆囊壁增厚，胆囊内多发强回声伴声影。诊断考虑

患者男性，55 岁，腹痛、腹胀、停止排便排气 2 天，伴反复呕吐胃内容物。查体:腹部膨隆，可见肠型，肠鸣音亢进。腹部立位 X 线:多发阶梯状气液平面。诊断

患者男性，30 岁，转移性右下腹痛 12 小时，恶心无呕吐。查体 T38.1℃，右下腹麦氏点固定压痛，轻度反跳痛。血常规 WBC13.2×10^9/L，中性粒细胞 86%。首选初步处理方案

A. 强效阿片类镇痛药物止痛

B. 禁食水，评估后转诊外科

C. 口服泻药促进肠道排空

D. 右下腹热敷缓解疼痛

E. 门诊继续观察 3 天再复查

患者男性，62 岁，站立、咳嗽或用力排便时右侧腹股沟区包块突出，平卧后包块可完全回纳腹腔，无疼痛。查体:包块位于腹股沟韧带上方，按压内环口，咳嗽包块不再突出。该疾病是

患者女性，26 岁，尿频尿急尿痛 2 天，下腹部坠胀不适，无发热腰痛。查体:肾区无叩击痛。尿常规:白细胞（+++），红细胞（+），尿亚硝酸盐阳性。考虑

患者男性，35 岁，突发左侧腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射，伴恶心。查体:左肾区叩击痛阳性。尿常规镜下红细胞（++）。泌尿系超声:左侧输尿管上段结石。最可能诊断

患者男性，20 岁，工地摔伤左大腿 1 小时。查体:左大腿明显肿胀、畸形，局部压痛，患肢活动受限，足背动脉搏动可触及。X 线提示左股骨干中段骨折。现场初步处理原则

A. 现场手法复位骨折断端

B. 夹板临时固定患肢，制动转运

C. 局部热敷减轻肿胀

D. 嘱患者负重尝试行走

E. 穿刺抽吸皮下血肿

患者男性，22 岁，摔倒左手撑地后右肩疼痛活动受限。查体:右肩呈方肩畸形，Dugas 征阳性，患肢感觉、血运正常。X 线未见骨折。诊断

患者男性，25 岁，鼻尖局部红肿热痛 3 天，中央可见黄白色脓头，边界局限，体温 37.4℃。查体:局部压痛明显，无周围大片组织肿胀。该感染属于

基层全科门诊接诊新患者，采用 SOAP 格式书写门诊病历。其中字母 P 代表

患者男性，54 岁，原发性高血压病史 6 年，长期社区慢性病管理。以下健康教育内容错误的是

A. 低盐饮食，每日食盐<5g

B. 家庭规律监测并记录血压

C. 坚持长期服药，不可自行停药

D. 血压降至正常范围就可以立刻停药

E. 控制体重，戒烟限酒，规律运动

患者男性，61 岁，反复胸痛，冠脉 CT 提示冠脉重度狭窄，基层医院评估为不稳定型心绞痛，处理稳定后需要向上级转诊。关于双向转诊描述正确的是

A. 双向转诊仅能向上转诊，病情稳定不能下转回基层

B. 病情稳定后的康复期患者可下转回基层继续慢病管理

C. 普通上呼吸道感染必须向上级医院转诊

D. 转诊无需填写转诊单、记录病情

E. 危急重症患者可以等待观察，无需紧急转诊

8 月龄健康足月婴儿，按时国家免疫规划接种。无疫苗接种禁忌，本月应接种

社区医生接诊确诊乙类传染病患者，按照传染病防治管理要求，描述正确的是

A. 确诊后不需要网络上报

B. 诊断后 24 小时内完成传染病网络报告

C. 确诊患者可以自由外出、正常社交

D. 不需要采取隔离管控措施

E. 不需要开展流行病学调查

患者男性，70 岁，慢阻肺病史 12 年，受凉后咳嗽咳痰喘息加重 3 天。查体:T37.5℃，P108 次 / 分，R29 次 / 分，口唇发绀。血气分析:pH7.31，PaO₂ 55mmHg，PaCO₂ 65mmHg。该呼吸衰竭分型

患者女性，30 岁，低热、盗汗、乏力、干咳伴少量咯血 1 个月。查体:右上肺少许湿啰音。胸片:右上肺尖段斑片渗出影，痰涂片抗酸染色阳性。优先诊断

患者男性，45 岁，长途坐车 6 小时后突发右侧胸痛、呼吸困难，少量咯血。查体:右侧呼吸音减低。D - 二聚体>20mg/L FEU。心电图 SⅠQⅢTⅢ。高度怀疑

患者女性，58 岁，持续性房颤病史 5 年，未规范抗凝。突发持续性腹痛，排暗红色血便。查体:腹部压痛较轻，腹肌无紧张。该休克属于

患者男性，54 岁，体检心电图:窦性心律，PR 间期 0.26 秒，所有 P 波均可下传心室，无 QRS 波脱漏。该心律失常诊断

患者女性，22 岁，淋雨受凉后高热寒战、咳嗽咳铁锈色痰 2 天。查体:T39.2℃，右肺下叶实变体征。胸片右下肺大叶实变影。最可能致病菌

患儿，2 岁，进食花生后突发剧烈呛咳，随即呼吸困难，三凹征阳性，口唇轻度发绀。首要急救处理

患者男性，44 岁，反复上腹痛 3 年，餐后半小时出现疼痛，持续 1 小时逐渐缓解。查体上腹部局限性压痛。胃镜提示胃窦溃疡，幽门螺杆菌阳性。最可能诊断

患者女性，52 岁，排暗红色血便 1 天，伴头晕心慌，无呕血。查体:BP100/65mmHg，心率 102 次 / 分。血常规 Hb91g/L。提示出血部位最可能

患者男性，66 岁，高血压病史 10 年，情绪激动后突发剧烈头痛、喷射性呕吐，随即意识不清。头颅 CT:基底节区高密度团块影。诊断

患者女性，40 岁，采食野生蘑菇 6 小时后恶心呕吐、乏力黄疸。肝功能:ALT 1240U/L，总胆红素 112μmol/L。该毒蕈中毒主要损害靶器官

患者女性，28 岁，眼睑及双下肢凹陷水肿 1 周。化验:尿蛋白定量 4.2g/24h，血清白蛋白 26g/L，血胆固醇 7.8mmol/L。不属于肾病综合征必备表现的是

患者男性，60 岁，手脚麻木、行走不稳半年，伴舌面光滑牛肉舌。血常规 Hb65g/L，MCV112fl。该贫血考虑

患者女性，42 岁，乏力畏寒、颜面水肿、便秘半年。甲功:TSH 升高，FT4 下降。甲状腺抗体 TPOAb 阳性。首选治疗药物

患者男性，65 岁，2 型糖尿病 12 年，左足外侧破溃感染，局部红肿流脓。关于糖尿病足健康教育，错误的是

A. 温水洗脚，水温用手试温，避免烫伤

B. 穿着宽松软底鞋袜

C. 自行修剪足部鸡眼与胼胝

D. 每日查看双足皮肤有无破损

E. 严格戒烟

患者男性，50 岁，大量饮酒后突发上腹部剧痛，向腰背部放射，弯腰时疼痛稍有缓解。查体:中上腹压痛，无明显肌紧张。血淀粉酶 1100U/L。初步诊断

患者女性，33 岁，反复腹痛腹泻伴黏液脓血便半年。大便培养无致病菌生长。肠镜:直肠、乙状结肠黏膜弥漫充血糜烂、多发浅溃疡。最可能诊断

患者男性，18 岁，前臂被木刺划伤 3 天后局部红肿热痛，自伤口沿前臂内侧可见一条红色线条，伴发热 T38.2℃。该感染类型

患者女性，49 岁，首次建立居民健康档案，SOAP 记录。下列哪一项属于客观资料（O）

A. 患者自述近一周夜间睡眠差

B. 测血压 150/96mmHg

C. 患者担心长期高血压损伤肾脏

D. 初步诊断原发性高血压 1 级

E. 建议低盐饮食，每周监测血压

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