护理文书与病历管理考试

护理文书书写应当遵守的基本原则是（）

快速、简略、主观、摘抄

客观、真实、准确、及时、完整、规范

只记录阳性体征，不用记录阴性情况

以医师口头交代内容为主，不用现场评估

纸质病历整理归档前，负责病区病历排序、整理的主要责任人是（）

科主任

护士长

质控医师

病案室人员

病区运行纸质病历定点存放位置是（）

医生办公室抽屉

护士站，用后归还原处

随意放在治疗车

交给患者家属保管

除医务人员及质控人员外，其他人员查阅运行病历，应当（）

直接到护士站拿取病历翻阅

按医院查阅、借阅病案制度办理手续

护士可以直接复印交给来访者

口头告知病历内容即可，不用办理手续

打印病历完成后，纸质病历应当由谁完成签名确认才具备效力（未启用电子签章）（）

信息科人员

相应医务人员手工签名

系统自动生成签名

病案室代签

关于电子病历账号密码，护理人员做法正确的是（）

把密码告诉同事代为登录书写

妥善保管个人用户名密码，严禁他人冒用

共用科室账号进行护理记录书写

离开工作站不退出登录

病重（病危）患者护理记录的记录时间要求（）

只记录日期，不需要写具体时分

记录时间应当具体到分钟

记录到小时即可，不用写分钟

每周记录一次时间即可

不属于病重（病危）患者护理记录书写内容的是（）

出入液量

体温脉搏呼吸血压

护理措施与效果

医师个人家庭情况

体温单主要由谁填写为主（）

医师

护士

病案编码员

质控科人员

10.

体温单上不需要记录以下哪项内容（）

大便次数、出入液量

体重

住院周数

医师的鉴别诊断

11.

医嘱单分为（）

长期医嘱单、临时医嘱单

口服医嘱、注射医嘱

检验医嘱、检查医嘱

护理医嘱、医疗医嘱

12.

关于医嘱，下面说法正确的是（）

医嘱可以涂改，涂改处画圈即可

需要取消医嘱时，红色墨水标注“取消”字样并签名

护士可以自行修改医师下达的医嘱内容

一条医嘱可以包含多项不同诊疗内容

13.

抢救急危患者，医师下达口头医嘱，护士应当（）

直接执行，不需要复诵

复诵一遍，抢救结束后医师即刻据实补记医嘱

拒绝执行任何口头医嘱

执行后由护士补写医嘱

14.

临时医嘱单不需要记录（）

医嘱时间

医师签名

执行时间、执行护士签名

患者既往全部病史

15.

护理交接班记录、病重护理记录属于哪一类病历资料（）

护理文书，归入住院病历归档

不需要归入病历，科室自行保存

仅保存电子版本，不用打印

属于门诊病历范畴

16.

患者出院或者死亡后，病区整理好纸质病历提交病案室，住院病历保存期限为（）

不少于15年

不少于20年

不少于30年

永久保存

17.

门（急）诊电子病历保存时间，自患者最后一次就诊之日起（）

不少于10年

不少于15年

不少于20年

不少于30年

18.

护理记录书写，实习护士书写的护理记录，正确的是（）

写完直接归档，不需要带教护士审核签名

应当由本院注册护士审阅、修改并签名

护士长不需要复核，直接生效

可以使用实习护士账号独立完成全部记录

19.

发生医疗纠纷时封存病历，下面说法正确的是（）

护士可以单独自行封存病历原件

医务科（或行政总值班）与患方双方在场共同确认签封病历原件/复印件

封存之后病历由病区护士长保管

封存病历后任何人不可以再查阅

20.

护理记录修改，电子病历修改痕迹要求（）

修改痕迹可以删除不留记录

系统自动记录修改痕迹，不可抹除

护士可以删除之前错误记录，重新写新记录

修改不需要留痕迹，只要最后记录正确即可

21.

纸质病历手工修改，错字处理正确的是（）

刮除、粘掉错字

双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间、修改人签名

涂黑覆盖错字

直接撕掉该页重写

22.

纸质病历手工修改每页修改不能超过（）

1处

3处

5处

无限制

23.

上级护士审查纸质护理记录，修改时使用什么墨水（）

蓝黑墨水

红笔

黑色圆珠笔

铅笔

24.

患者转科，转出、转入科室均要完成病历相关记录，关于护理文书，下面说法错误的是（）

转出科室完成转出相关护理记录

转入科室完成转入后护理评估及护理记录

转科后所有护理记录全部由转入科室护士写，转出科室不用留记录

转科患者病历资料随患者一同流转

25.

关于手术清点记录，描述正确的是（）

手术清点记录由巡回护士和手术器械护士签名确认

只需要手术医师签名即可

手术清点记录不需要归入病历

可以手术结束24小时之后再补写

26.

手术安全核查记录签字人员不包含（）

手术医师

麻醉医师

巡回护士

病区责任护士

27.

手术清点记录完成时间要求（）

手术结束后即时完成

术后6小时完成

术后24小时完成

出院前统一补记

28.

病区护士长在病历管理工作中职责，描述错误的是（）

负责病区住院病历安全与管理

督促病区病历按顺序整理完毕再提交病案室

负责护理文书质量监控

代替护士书写全部护理记录

29.

质控科、护理部对病历质控分工，正确的是（）

护理部负责病历中护理文书质量监控

质控科只负责医师病历，不看护理记录

病案室负责日常病区护理文书书写质控

科主任专门负责全部护理记录审核

30.

护士使用移动护理终端执行医嘱，产生的护理记录应当（）

自动或者手工归入病历，完整保存

只保存在移动护理终端设备，不用保存到病历系统

每月删除旧记录，释放存储空间

不需要打印，系统坏了可以丢弃

31.

患者死亡，门诊纸质病历如何处置（）

交给家属带走

和住院病历一并归档

科室自行销毁

护士保管在护士站

32.

关于出院病历提交，患者出院后，纸质病历整理完成提交病案室，电子病历在病区送出前要做什么操作（）

扫描病案首页二维码进行病案示踪

不需要任何操作，直接送病案室

删除电子病历中部分护理记录

只提交纸质，电子病历不用处理

33.

归档之后的电子病历，原则上（）

可以护士直接回退修改

原则上不得修改，特殊修改需要严格申请审批流程

护士长可以随意修改归档护理记录

病案编码员可以直接改写护理记录

34.

护理人员借阅电子病历，借阅时长一般不超过（）

3天

1周

2周

1个月

35.

借阅病历到期需要继续使用，应当（）

继续使用不用告知任何人

提交续借请求办理续借手续

复制全部内容留存本地，直接归还

转给其他同事继续借阅

36.

辅助检查报告单，下面说法错误的是（）

是住院病历组成部分

报告人员签名或者印章为必要要素

护理人员可以随意修改检验报告结果

需要归入病历保存

37.

护理文书书写全部使用的时间制式为（）

12小时制

24小时制

上午/下午描述，不用数字时间

农历时间

38.

抢救患者未能及时书写病历，抢救记录要求抢救结束后6小时内据实补记，此要求适用于（）

只有医师抢救记录，护理记录不受该时限约束

护理抢救记录同样要遵照病历书写时限要求

护理抢救记录可以出院前再补写

护理抢救记录不需要写具体时间

39.

下列哪一项不属于护理文书（）

病重（病危）患者护理记录

体温单

手术清点记录

术前讨论记录

40.

护士站存放运行病历，做法错误的是（）

定点存放，用后归还原处

严防病历丢失

允许患者及家属自行取走病历翻阅

非相关医务人员不得随意查阅病历

41.

关于知情同意书，下面描述正确的是（）

知情同意书属于病历组成部分，归入病历归档

知情同意书交给家属留存，病历不需要留存副本

护士可以代替患者签署各类知情同意书

知情同意书丢失不影响病历完整性

42.

病区护士整理纸质住院病历，排序第一的是（）

入院记录

体温单

医嘱单

病程记录

43.

下面哪项不是体温单填写项目（）

入院日期

手术后天数

血压、大便次数

会诊意见

44.

电子病历系统，护理人员账号权限遵循的原则（）

最大权限原则

最小特权、分级权限原则

全部护士统一最高权限

账号可以互相借用

45.

护士发现电子病历自动生成内容有错误，应当（）

直接删除整个病历

认真核查，按流程进行修正

假装没有看见，不予处理

修改后不留修改痕迹

46.

关于打印病历，描述错误的是（）

使用医院统一纸张、字体字号排版打印

打印后需要对应医务人员签名确认

打印病历可以随意涂改粘贴

打印病历需要符合保存、复印要求

47.

发生患者诊疗信息泄露，下面护士做法正确的是（）

转发信息给科室群讨论

立即上报，启动补救措施

私下删除泄露内容即可

当做没有发生

48.

护理部在电子病历管理中的职责（）

监督、检查电子病历护理文书书写质量

负责病案编码

负责病案归档借阅

负责服务器硬件维护

49.

关于日间医疗病历护理相关内容，说法正确的是（）

不需要书写任何护理相关评估记录

需要完成入院/术前评估、出院评估记录等护理相关内容

全部护理记录由医生代写

日间病历不用归档

50.

护士在复制、复印病历资料时，正确做法是（）

接到患者要求就直接复印全套病历

复印病历必须按照医院病历管理规定，由病案室、医务科按流程受理

可以微信拍照把病历发给患者家属

可以私自留存患者病历复印件